①　患者さんの情報（カナ氏名　・　性別　・　生年月日　・　連絡先）
②　診察希望日（第３希望日まで）
③　診察カード（受診歴のある方のみ）
④　紹介状（大橋病院宛て）
　　
　　・小児科で予防接種希望の場合はワクチンの準備がありますので、その旨お申し出願います。　　
　　・大橋病院宛てでない紹介状は予約をお受けいたしかねます。
　　・診療科の記載がない紹介状は予約をお受けいたしかねます。
　　　◆電話される際には必ず紹介状をお手元に用意して下さい。

予約センター

ＴＥＬ　：　０３-３４８１-７３２５　（直通）
受付時間　：　平日　　　９:００　～　１６：００
　　　　　　　土曜　　　９:００　～　１３：００（第３土曜を除く）
　　　　　　　※祝日を除く

受付手続きをします。
２Ｆ　総合受付②番「紹介受付」にお越しください。

①　診察申込書の記載をお願いいたします。
　　（事前にご準備いただけますと手続き時間を短縮できます。）
②　診察申込書・紹介状・保険証・医療証・画像データ等をご提出ください。

※以下の場合は予約が無効となります。
・受診当日に紹介状を忘れた場合。
・電話で確認した内容（病院名・診療科・医師名）と持参いただいた紹介状の宛名が異なる場合。
・セカンドオピニオンだった場合。　
上記に該当する場合は、初診時選定療養費7,700円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。