申請書類のダウンロード
※カバーレター・レスポンスレター:前回提出した申請書類からの追加・変更内容を集約し、改訂書類へ必ず添付してください。
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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計画変更申請書 (カバーレター) |
2023年10月1日改訂 | ※申請書類と一緒に提出してください。 |
継続審査/ 再審査申請書 (レスポンスレター) |
2023年10月1日改訂 | ※修正版書類と一緒に提出してください。 |
※報告事項届出書:以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。(前回の申請から利益相反に係る変更がないものが対象となります。)
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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報告事項届出書 | 2023年7月1日改訂 |
作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
※各種様式:申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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様式0 | 2023年7月1日改訂 | |
様式1 | 2022年1月11日改訂 |
※大橋病院を研究代表機関とする多機関共同研究を実施する場合、様式1-4の学外共同研究機関数に合わせた様式2-B(別紙)を提出してください。 ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。 |
様式2 | 2023年7月1日改訂 | 様式2-A、Bを適宜添付してください。 |
様式2* 後ろ向きアンケート調査用 |
2023年7月1日改訂 | 研究実施計画書(*後ろ向きアンケート調査用) (DOCX 63KB) 後ろ向きアンケート調査を行う場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です |
様式2 手引き |
2023年7月1日改訂 | 様式2作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
様式2 (別紙) AB |
2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 |
研究実施担当者リスト(2-A:本学医学部・病院用) (DOCX 68KB) 研究実施担当者リスト【手引き】(2-A:本学医学部・病院用) (PDF 378KB) リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ※多機関共同研究(一括審査)の際は、各研究機関ごとに作成し、代表研究者が取りまとめて提出すること。 |
様式3 | 2023年7月1日改訂 2020年6月1日制定 |
以下の書類は未成年(小児)への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。 |
様式4 | 2023年7月1日改訂 | |
様式5 | 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 |
↓以下の書類(5-1・5-2)は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。
様式5-1 他の研究機関への試料・情報の提供に関する(申請・報告)書 (医学部長・病院長宛) (DOCX 33KB) ↓以下の書類は国外へ試料・情報を提供する際に作成ください。 |
様式8 |
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※提出前に必ず【手引き】をご確認ください。 ※研究終了の時点で、研究(終了)報告書を必ず提出してください。 |
様式9 | 2019年1月1日改訂 |
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様式10 | 2019年1月1日 | |
様式11 | 2021年7月20日改訂 2021年7月20日制定 |
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様式13 | 2021年6月1日 提出書類変更 |
※ストリーミング動画視聴後、習熟度テストの回答1枚目(写し)を申請書類へ添付してください ※※2021年6月1日以降の受講年月日が記載された様式13は「無効」です。 |
様式15 | 2022年1月11日改訂 2018年2月1日改訂 |
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オプトアウト用 HP原稿雛型 |
2023年7月1日改訂 | ・オプトアウト文書としてHPに公開します。 |
※学外の倫理委員会で承認された研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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様式20 | 2022年3月8日改訂 | ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェックを入れてください。 ※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認したものと見なして受付いたします。 |