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申請書類のダウンロード

【注意事項】
※令和2年個人情報保護法の改正に伴う「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」一部改正(2022年4月1日施行)の内容に準拠した様式0、様式2、様式3(2022年6月1日改訂版)を公開しました。
  1. 最新版の様式をダウンロードのうえ、ご提出ください。
    旧様式0、様式2、様式3(2021年7月20日版)による申請の猶予期間は8月審査分(7月8日締切分)までといたします。
    9月審査分以降は必ず新書式(2022年6月1日改訂版)にて申請をお願いいたします。

    ※2022年4月1日以降に申請された研究課題に対しては、改訂内容に伴う申請書類の修正をご依頼する場合があります。
    (旧様式0、様式2、様式3(2021年7月20日版)でご提出の場合、上記に該当する旨を予めご了承願います。)
    また、書式改訂が複数回に及ぶ可能性がありますので、申請の際は常に最新の書式をご確認ください。
  2. 承認済の研究計画を変更する場合(期間延長を含む)は、変更箇所を下線で修飾した申請書一式および「計画変更申請書」を添えて提出してください。
  3. (1)審査結果が「継続審査」の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類および「継続審査/再審査申請書」を提出してください。随時修正確認を行います。
    (2)審査結果が「不承認(再提出可)」の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類を含む申請書類一式および「継続審査/再審査申請書」を書類提出締切日までに再提出してください。確認後、倫理委員会において改めて審査を行います。
    (1)(2)いずれも修正期間を半年経過した際は、新規の受付となりますのでご注意ください。
  4. 多機関共同研究:学外の委員会へ共同研究機関の立場として一括審査に参加する場合、本学への申請は不要となる代わりに、様式20:【他機関】学外(倫理)審査に伴う届出が必要です。事前に倫理委員会事務局までご相談ください。
  5. 申請の際に、以下の条件に該当する場合は、書類を必ず揃えて提出してください。
    • 学外研究実施者の倫理講習:自機関で規定された講習受講年月日を様式(別紙)2-Bへ記載する。(受講書類の提出は不要)
    • 学外研究実施者の利益相反(COI)状況について、自機関の部署で確認した内容を様式(別紙)2-Bへ記載する。(確認部署がない場合は、本学の様式15を提出することで差し支えない)
    • 研究経費が受託研究・共同研究費の場合:受託研究・共同研究契約書の写し(新規申請の場合は、契約書(案)を作成して添付する)
    • 研究経費が学内研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明文書
※書類不備の場合は、次回以降の受付となることもございますので予めご了承ください。
※カバーレター・レスポンスレター:前回提出した申請書類からの追加・変更内容を集約し、改訂書類へ必ず添付してください。 
様式 様式改訂日 書類名
計画変更申請書
(カバーレター)
2021年9月1日改訂 ※申請書類と一緒に提出してください。
継続審査/
再審査申請書
(レスポンスレター)
2021年12月15日 ※修正版書類と一緒に提出してください。
※報告事項届出書:以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。(前回の申請から利益相反に係る変更がないものが対象となります。)
【報告事項届出書】の申請適用範囲
東邦大学医学部倫理委員会規定第15条、細則第9条「報告事項(委員会審査不要事項)」
下記①~④に該当する研究計画書の軽微な変更に関する事項について、倫理委員会事務局のみの確認とする。
①研究責任者を含む研究者の職名変更
②研究者の氏名変更(研究者の変更を伴わないもの)
③研究に関する問い合わせ先の担当者および連絡先の変更
(担当者の所属機関の変更を伴わないものに限る)
④研究計画書の内容の変更を伴わない「誤記」の記載整備
様式 様式改訂日 書類名
報告事項届出書 2022年4月1日制定 作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。

※各種様式:申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
様式 様式改訂日 書類名
様式0 2022年6月1日改訂
様式1 2022年1月11日改訂 ※大橋病院を研究代表機関とする多機関共同研究を実施する場合、様式1-4の学外共同研究機関数に合わせた様式2-B(別紙)を提出してください。
☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください
様式2 2022年6月1日改訂 様式2-A、Bを適宜添付してください。
様式2*
後ろ向きアンケート調査用
2022年6月1日改訂 後ろ向きアンケート調査を行う場合のみ、様式2の代わりに使用してください。
※グレーの枠内は記載不要です
様式2
手引き
2022年6月1日改訂 様式2作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。
様式2
(別紙)
AB
2021年7月20日制定
 
 
 
 
 
 
2021年7月20日制定
 
 
 
 
 
 
リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ※多機関共同研究(一括審査)の際は、各研究機関ごとに作成し、代表研究者が取りまとめて提出すること。
様式3 2022年6月1日改訂




2020年6月1日制定
以下の書類は未成年(小児)への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。
様式4 2021年7月20日改訂
様式5  
 
2022年6月15日改訂



2022年6月15日改訂




2022年6月15日改訂
↓以下の書類(5-1・5-2)は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。 ↓以下の書類は他の機関から試料・情報の提供を受ける際に作成ください。
様式8





2022年1月11日改訂
2022年1月11日改訂

※提出前に必ず【手引き】をご確認ください。 ※研究終了の時点で、研究(終了)報告書を必ず提出してください。
様式9

2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂

様式10 2019年1月1日
様式11 2021年7月20日改訂


2021年7月20日制定
様式13 2021年6月1日
提出書類変更
※ストリーミング動画視聴後、習熟度テストの回答1枚目(写し)を申請書類へ添付してください
※※2021年6月1日以降の受講年月日が記載された様式13は「無効」です。 
様式15 2022年1月11日改訂


2018年2月1日改訂
オプトアウト用
HP原稿雛型
2020年1月1日改訂 ・オプトアウト文書としてHPに公開します。
※学外の倫理委員会で承認された研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
様式 様式改訂日 書類名
様式20 2022年3月8日改訂 ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェックを入れてください。
※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認したものと見なして受付いたします。