申請書類のダウンロード
※カバーレター・レスポンスレター：前回提出した申請書類からの追加・変更内容を集約し、改訂書類へ必ず添付してください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 計画変更申請書 （カバーレター） |
2021年9月1日改訂 | ※申請書類と一緒に提出してください。 |
| 継続審査／ 再審査申請書 （レスポンスレター） |
2021年12月15日 | ※修正版書類と一緒に提出してください。 |
※報告事項届出書：以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。（前回の申請から利益相反に係る変更がないものが対象となります。）
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 報告事項届出書 | 2022年4月1日制定 |
作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
※各種様式：申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式0 | 2022年6月1日改訂 | |
| 様式1 | 2022年1月11日改訂 |
※大橋病院を研究代表機関とする多機関共同研究を実施する場合、様式1-4の学外共同研究機関数に合わせた様式2-B（別紙）を提出してください。 ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。 |
| 様式2 | 2022年6月1日改訂 | 様式2-A、Bを適宜添付してください。 |
| 様式２＊ 後ろ向きアンケート調査用 |
2022年6月1日改訂 | 研究実施計画書（*後ろ向きアンケート調査用） (DOCX 63KB) 後ろ向きアンケート調査を行う場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です |
| 様式2 手引き |
2022年6月1日改訂 | 様式２作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
| 様式2 （別紙） ＡＢ |
2021年7月20日制定 2021年7月20日制定 |
研究実施担当者リスト（2-Ａ：本学医学部・病院用） (DOCX 72KB) リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ※多機関共同研究（一括審査）の際は、各研究機関ごとに作成し、代表研究者が取りまとめて提出すること。 |
| 様式3 | 2022年6月1日改訂 2020年6月1日制定 |
以下の書類は未成年（小児）への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。 |
| 様式4 | 2021年7月20日改訂 | |
| 様式5 | 2022年6月15日改訂 2022年6月15日改訂 2022年6月15日改訂 |
↓以下の書類（5-1・5-2）は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。
様式5-1 他の研究機関への試料・情報の提供に関する届出書 （医学部長・病院長宛） (DOCX 32KB) ↓以下の書類は他の機関から試料・情報の提供を受ける際に作成ください。 |
| 様式8 |
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※提出前に必ず【手引き】をご確認ください。 ※研究終了の時点で、研究（終了）報告書を必ず提出してください。 |
| 様式9 | 2019年1月1日改訂 |
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| 様式10 | 2019年1月1日 | |
| 様式11 | 2021年7月20日改訂 2021年7月20日制定 |
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| 様式13 | 2021年6月1日 提出書類変更 |
※ストリーミング動画視聴後、習熟度テストの回答１枚目（写し）を申請書類へ添付してください ※※２０２１年６月１日以降の受講年月日が記載された様式１３は「無効」です。 |
| 様式15 | 2022年1月11日改訂 2018年2月1日改訂 |
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| オプトアウト用 HP原稿雛型 |
2020年1月1日改訂 | ・オプトアウト文書としてHPに公開します。 |
※学外の倫理委員会で承認された研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式20 | 2022年3月8日改訂 | 学外（倫理）審査結果報告に伴う届出書 (DOCX 40KB) ☐（押印省略）欄へ押印の代わりに、チェックを入れてください。※【確認事項・チェックリスト】（3枚目）の内容を全て理解し、確認したものと見なして受付いたします。 |