東邦大学医療センター大橋病院の全職員は、感染の拡大を防止するため下記の1）、2）を遵守し、適切に実践できるようにする。

　1）標準予防策
　2）感染経路別予防策
　この他、適切な感染症診療・感染防止ケアを行い、病院内外で発症した感染症から患者、および職員を守ること
　を重要かつ基本的考え方とする。

1）当院に院内感染対策のための組織として、「院内感染対策室」、「院内感染対策委員会」、「院内感染対策チ
　　ーム（以降はICTと称する）」「抗菌薬適正支援チーム（以降はASTと称する）」を設置する。
2）「院内感染対策委員会」の委員長は病院長が指名する。
3）院内感染対策委員会は院内感染発生の報告、およびその対策などに関して審議する。
4）院内感染対策室、ICT、ASTは、院内感染の予防、および院内感染発生時の対策、監視、調査、勧告、分析の業
　　務を行う。
5）院内感染対策委員会と全教職員は、感染管理体制を強化するため互いに連携を図り、医療の質の向上に努め
　　る。

1）感染防止の基本的考え方、および具体的方策について全教職員に周知徹底を図ることを目的とする。
2）職員研修は就職時の初期研修以降、年2回開催される全職員が参加可能な院内研修の体制を整える。

1）ICTは院内感染事例や法令に定められた感染症の届出および院内での耐性菌動向サーベイランスを行い、必要に
　　応じて病院長への報告、検討、現場へのフィードバックを行う。
2）ICTは「検出菌情報リスト」を、ASTは「当院が指定する特定抗菌薬患者リスト」を週1回程度作成し、相互に
　　情報を共有し感染防止のためにこれを活用する。
3）ICTは異常発生時、その状況および対策を病院長に報告する。
　　その際、原因の究明、対策のために院内感染対策委員会を開催し、必要事項の全職員への周知徹底を図る。

1）院内感染発生の場合、報告を受けた担当医師、看護部感染対策委員会リンクナース、看護師長など当該科
　　（部）の責任者がICTへ必ず報告する。ICTは当該科（部）と協力して初期対応と感染拡大に努める。
2）感染対策委員長が深刻かつ緊急を要する感染症であると判断した場合は、委員長を本部長とする対策本部を速
　　やかに設置し、感染拡大を防止するための対策を協議する。
3）下記に定義するアウトブレイク発生の場合、上記1）、2）に加え院内感染対策マニュアルの「2章感染症報告制
　　度・報告書5．アウトブレイク時の対応について」に準ずる。
4）アウトブレイクの定義を以下の通りとする。
　（1）一定期間内に特定の部署で多くの感染症発生が、院内伝播により起こった場合
　（2）適切な感染予防策を実施しても、なお新規発生患者が継続する場合
5）院内感染発生について患者およびその家族、あるいは第3者機関に情報提供を求められた場合、積極的に開示・
　　公表する。

「院内感染対策の指針」は、当院ホームページに公開する。

1）「院内感染対策マニュアル」を整備し、定期的な見直しを行い感染対策の推進を図る。
2）感染対策向上加算1および2･3の医療施設と連携して、地域社会の感染制御に寄与する。

本指針の改廃を必要とする場合は、院内感染対策委員会で審議し承認を得る。

　　　　　　　　　　　　　　　　　院内感染対策委員会2009年4月1日制定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂日：2012年4月1日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂日：2012年7月1日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 改訂日：2014年10月1日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂日：2015年8月1日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂日：2019年6月1日
　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂日：2019年10月1日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　改訂日：2023年2月28日